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-第三者機関はあくまでも、第三者である。なぜ、医療事故がおきたのか、なぜ、防げなかったのかを最もよく知るのは、医療機関内部である。そして、何より事後の安全対策や教育を行うべきなのも、当該医療機関内部のはずである。とすれば、第三者機関に頼らず、まず、病院内の自己調査委員会の能力･権限確保、医療従事者同士における自浄作用を十分意識していかなければならない[[医療事故情報システムの機能要件>http://shakai-gijutsu.org/ronbun2/293.pdf]]
