医療費の削減


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  • 医療刑事訴訟が医療崩壊の流れを速くしているのは確かだと思いますが、私はそれが主たる原因とは思っていません。
    日本の医師数の変化をみると、昭和50年には、病院勤務医5万7千人、診療所医師6万8千人でした。それが平成10年では病院勤務医15万3千人、診療所医師8万3千人です。現在でも医師数は増加しています。一方出生数は、昭和50年には200万人を超えていまいした。それが今や110万人ちょっとです。病院勤務医が3倍近く増えているのに、出生数は半分近くに減っているのです。これでお産が出来ないとしたら、いかに産婦人科医が減ったのかよくわかりますし、医療訴訟だけが原因とは到底思えません。医療訴訟は拍車をかけただけだと思います。
    一番の問題は、出生数が減ったのでどこの病院でも産婦人科と小児科の規模を縮小したことではないかと思います。おかしな成果主義が幅を利かせたためです。診療科毎の診療報酬をみれば、少子化の影響で産科小児科の実績が落ちるのは当たり前。「お前のところは儲けが少ないから定員を減らせ」ということです。実際、こうした扱いで知り合いの小児科医は精神科医に転向しました。
    ところが、お産を扱うなら24時間体制は必須であり、当直の負担を考えると、取り上げるお産の数とは関係なくある一定数の産科医が必要なのは当然なのです。それを無視したいびつな定員削減が酷い労働環境を招き、嫌気がさした医者達が逃げ出した、というのが本当のところではないかと思っています。
    この背景には医療機関自体の問題がもちろんあります。一方において厳しい医療費の締め付けもあると思います。
  • 病床当たりの看護師数が不足しているのは高齢化が原因ではない.診療報酬における規定が長い間不変であったからである.規定にはいくつかのランクがあるのだが,日本の最高ランクでさえ,ヨーロッパの半分,アメリカの四分の一であった.(日本における医療過誤の最大の原因がこれである,といのげは思っている)ベッド当たりの採用枠そのものが足りないのだから人員が足りるわけが無い.2006年4月より多人数の規定が新設され,3割ほど増強された.このため,都市部の大規模高度医療施設が大量採用に踏み切り,看護師不足に拍車をかけている.現状で看護師の数が不足しているのではなく職場環境が劣悪なので職場に定着しないのだ.
  • 医療費高騰の主犯格については、「医療技術の進歩」ということでほぼコンセンサスが得られています。
    http://d.hatena.ne.jp/Nylon/20060824#p1
  • なお、お産については常位胎盤早期剥離など、異常分娩時には保険適応となりますが、通常分娩は自由診療です。愛育病院などの室料などが「異常に高い」ことが可能なのはこのためです。では産科ももっと分娩料を上げればよい、と言う議論はかなり昔からありますが、いま、産科の「逃散」が一番問題になっている公的病院ではそれが行いにくい、また、分娩料を上げても医師にフィードバックされにくいというシステムが大きな問題になっています。
  • 医療の民営化?
  • 癌の化学療法は進歩し、昔よりもずっと患者のためになる治療になってきました。ところが効くことは効きますが、この薬代がかなり高額です。さて、面白いと言ったスライドですが、現在行われている化学療法ごとの薬剤費と生存率を対比させたグラフでした。そして値段の高さが綺麗に効果と比例していました。(安い治療は年間200万、高いものは1500万)
    この例で言うと、混合診療が導入されると、最安の治療の200万と、最高額の治療の1200万の間で、国が公的保険によってカバーされる治療法(例えば上限300万円の治療までとか)を決めるということになります。これ以上の治療を望む場合は、自費で払うか、民間の医療保険がカバーすることになります。これはリツキシマブ先生の、白血病関連の分野や、リューマチの治療分野で、超高額の医薬品が出てきましたので、同様と思います。またuchiyama先生の分野では、200万のペースメーカーまではよいが、それ以上は保険外となる、とか、85歳以上では、冠動脈ステント治療が保険外となるとか、金額以外に年齢制限がかかるかもしれません。(英国では、高齢者の新規透析導入は認められていないようです)
    国は、今からどんどん出てくる、超高額の医薬品や、最新機器による治療を、おそらく保険適応にしたくないため、混合診療を導入したいのだと思っています。また政府は医療のバッシングを放置することで、混合診療の導入に関する国民の指示を得たいと考えていると思います。
  • 武見は1982年に引退するが,医療職能集団としての自己統治機能をどうすべきかについて,ヒントを一切残さないまま辞めたため,武見が持っていたさまざまな決定権限は,80年代,90年代を通して厚生省の医療行政に移った。その結果,医療職能集団としての独立性の立場から,どういう医療技術を採るか,また採らないかという本来職能集団全体で決めるべきことまで国が決めて当然という考え方が広まった。役所は国家予算の都合を考えて医療行政を策定するが,国の予算の都合とは別に国民の生命を守るという価値を断固主張する医療職能集団が在るべきだ。それまでも厚生省が決めてくれなければ何もできないような気分になっており,武見に対する依頼心が厚生省に渡っただけ,に近い。(y米本委員)http://www.courts.go.jp/saikosai/about/iinkai/asu_kondan/asu_kyogi13.html
  • 残念ながら効率的ではありませんね。日中も夜も常に一定の割合で患者が受診するのではありません。急病が常に時間が分散して発生するわけでもありません。患者の少ない時間にもかかわらず、医師を常に働いている状態をつくる方が高コスト。だいたい医師が待機している時間って、無料かもしくは凄く少ない額しか支給されていませんよ。常に医師の働いている状態をつくるなんて、いくら集約化しても全体の医師数をもっと増やさないと人手が足りなくなります。
  • 救急のコストがいかに高いか、コストパーフォーマンスとしては悪いのか説明し、そして実際救急の料金を思い切り上げるべきだと思うのです。安いことがかえって変な勘違いを生む土壌になっていますし。金は上げられないという発想から、まず止めるべきだと思います。患者の感謝で補われていた労働奉仕は感謝がなくなればその労働の対価は請求する。訴訟のコストも当然入れる。説明義務のコストも当然上乗せする。
  • 確かに医療技術の進歩が医療費増加の原因である、というのは定説だと思いますが、同時に高齢化も原因である、というのも、併せて定説と言っていいと思います。人間、大病にかかる機会が増えるのは、亡くなる直前ですから、高齢者(特に後期高齢者)になると大病にかかる機会が増え、医療費もかさむという理屈です。外国では、それを裏付ける調査結果が出ていて、人間が一生のうちで使う医療費の大半は、高齢者になってから使うとのことです。そして、それは日本にもどうやら当てはまりそうだと言うことのようですよ。よって、高齢者が増えると、医療費も増えてしまうというわけです。
  • 医療予算抑制で医療が荒廃--ニュージーランドの先例
  • 医療費の伸び
    高齢化社会、新しい治療・検査法の登場、時間外診療の伸びが3大原因ではないかと思います。
    高齢化についてはkouki先生のお説の通りだと思います。また、20年前MRIはやっと一部の施設で導入が始まったところでした(MRIは1984年に臨床試験開始)。いまはそんなに大きくない病院にもあります。20年前、腹腔鏡下手術は始まったばかりでした。今や腹腔鏡下胆嚢摘除術は胆嚢摘除術の標準術式です。救急車の出動件数は20年前の2倍になってます(全国での出動総数)。
  • もちろん、医療機器もコストが問題になっていますが、製造コストとメンテナンスを考慮した場合決して高すぎるとは言えないのでは?というのが私の率直な意見です。もちろん無駄があるなら是正されるべきですが、安全性を削ってまでコスト削減は危険です。実際に医療機器メーカーは電話をかければ担当者はすぐに飛んでくるしその人件費だって馬鹿にならないはずです。果たして外国ではこのように医師の要請(クレームも含む)ですぐに飛んでこれるでしょうか?
  • 医学の発展に伴って、高額の医療機器が必要になってきました。特に、日本では同じ医療機器が外国の数倍の値段で売られています。購入時だけでなく、維持費も結構かかります。また、集約化が進んでいないため、国内全体での台数は膨大なものになります。医療機器だけでなく、使い捨てが常識となり、材料費もバカになりません。針や注射器ももちろんですが、手袋もバカになりません。我々が何らかの手技料をとれる医療をしたとき、必要な材料費に満たないこともしばしばあります。必要だからやっているのに、やればやるほど労力は使いながら赤字になります。結局、医療費が増大した分は、医療関係の業者の所に行っているんじゃないかと思っています。
  • 1983 年、医療費抑制政策の象徴ともいえる厚生省吉村仁保険局長 ( 当時、後に事務次官 ) による医療費亡国論が世に出た。これが次に触れるように、連綿と今も続いている。