誤りを責める

• 医療過誤を防ぐ最善の方法が，「誤りから学ぶ」ということに尽きることは言うまでもない。過誤の事実を隠蔽することは，「誤りから学ぶ」機会を医療者自らが放棄し，類似の過誤の再発を促進させる結果としかならない。ここで問題となるのは「誤りを犯した個人の不注意を責める」という姿勢を取りがちな病院が多いことであるが，この「個人の不注意を責める」という姿勢が実は過誤の隠蔽を奨励する原因となっているのである。さらに，誤りがなぜ起こったかの原因を追究して，その再発防止策を講じることが肝心であるはずなのに，「個人の不注意を責める」という立場からは「同じ過ちを繰り返さないように，これからはいっそう気を引き締めて注意しましょう」という，何ら実効性を持たない精神論的再発防止策しか出てこないことが問題なのである。
  誤りから学ぶためにblame free system（誰も責めないシステム）を構築するということが，医療過誤防止事始めの第一歩となる。どんなに些細なミスについてもその原因を追究し対策を講じるということを日常的に繰り返す「continuous quality improvement」も，「誰も責めない」という前提が確立されていなければ機能し得ないのである。